案例分享一：Ib期肺腺癌根治術后是否需要輔助治療？
最近有很多術后的患者咨詢我關于術后輔助治療的問題，尤其針對Ib期的情況，很多人都非常困惑到底要不要輔助治療，該怎么治療。所以，拿最近咨詢的這個案例跟大家共同探討。
最近有很多術后的患者咨詢我關于術后輔助治療的問題，尤其針對Ib期的情況，很多人都非常困惑到底要不要輔助治療，該怎么治療。所以，拿最近咨詢的這個案例跟大家共同探討。
病史特點：女性，53歲，右肺上葉腺癌根治術后。
術后病理：浸潤性肺腺癌，1.0x0.7cm。腺泡型，貼壁型，為中高分化。提示胸膜受累。無淋巴結，脈管，神經侵犯，未提示氣道內播散。基因檢測: EGFR21外顯子突變。
首先，這里雖然腫瘤本身只有1cm，但主治醫生根據病理提示有胸膜侵犯，將該患者分期為pT2N0M0，為Ib期。這里需要注意，這個胸膜侵犯并沒有描述的很詳細。而臨床上，胸膜侵犯根據程度不同，分為4個不同等級。只有當腫瘤侵犯超出彈力層，即PL1以上才會影響分期，成為Ib期。而是否侵犯超出彈力層，需要做彈力纖維染色確認。目前在這個病理報告上沒看到有關描述。所以，這里我建議該患者與主治醫生和病理科進一步溝通這個胸膜侵犯的程度。
第二個問題。即使有胸膜侵犯，我們也不能將這類患者一概而論。在腫瘤<2cm的情況下，術前如果這個病灶是以毛玻璃成分為主，那么即使是有胸膜侵犯，也不影響預后。(這部分內容還沒有寫入指南，但最新日本學者的研究成果表明了這點。包括既往眾多研究表明，純毛玻璃為主的結節，根治術后一般不會復發轉移)。因此，這里我建議該患者提供術前影像給我。
第三，2020年中國CSCO指南中，明確指出對于Ib期非小細胞肺癌，包括有高危因素的肺癌，由于認為化療不能改善預后，降低復發風險，所以不推薦輔助化療。(非小細胞肺癌術后的高危因素包括：低分化腫瘤(肺神經內分泌腫瘤但不包括分化良好的神經內分泌腫瘤血管侵犯、鍥型切除、腫瘤>4cm、臟層胸膜受累、淋巴結狀態不明。)
但2021年NCCN指南推薦對于術后有高危因素的Ib期非小細胞肺癌患者建議輔助化療，并推薦對于不適合接受含鉑雙藥方案的患者，可接受口服奧希替尼 80mg/日。這是基于在今年《新英格蘭醫學雜志》(NEJM)上報道的ADAURA研究結果結果給出的建議。該實驗結果顯示，與安慰劑相比，奧希替尼使Ⅱ-ⅢA期患者的中位DFS顯著延長，兩組的中位DFS分別為未達到和20.4個月，降低了83%的疾病復發或死亡風險。而在總人群(Ib-IIIA)中，奧希替尼組的中位DFS同樣顯著優于安慰劑組，分別為未達到和28.1個月。
因此，綜合評價后，針對這個患者，我給出的建議如下：
1.由于這種情況下，輔助化療不能改善生存期和降低復發率，所以不推薦輔助化療。
2.是否輔助靶向需要結合兩點考慮：一是術前影像是以毛玻璃為主，還是實性成分為主。二是大病理胸膜侵犯的程度到底如何。如果，術前影像實性成分較多，>25%，同時胸膜侵犯經彈力纖維染色確認，侵犯的程度超出了彈力層以上，則建議口服奧西替尼輔助靶向治療。可以改善預后。推薦的靶向藥是三代tki奧西替尼，療程在2年以上，可達3年。
做好胸外科醫生不容易，不僅僅只需要做好手術這么簡單，還需要對患者術前，術后進行系統和綜合的疾病管理，以最大程度改善患者預后。但臨床決策常常不是那么簡單，不能照搬指南，常常需要綜合各方面利弊來最終決策。這就需要我們胸外科醫生不斷學習、與時俱進，永遠抱著謙虛謹慎的心態做事。共勉。
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